尊敬的老师：
我是
级
学院
专业
班学生
，由于实习工作尚未完成，特此申请推迟返校，请假时间到
年
月
日，请假在校外期间安全问题概有自己本人负责，恳请批准。
本人联系电话：
家庭联系电话：
单位名称：
联系电话：
家长签字：
学生本人签字：
年 月 日
指导老师意见：
指导老师签字：
办理人意见：
签字：
印章
