尊重的___老师：
你好!我是___级___专业直属班的学生______，由于_________，需要请假(时光)从______到______，去往地点_________，请假期间有效接洽方法：_________。
自己保障来回途中的个人人身和财产保险，在不延误学习课程跟任何群体运动的条件下，恳请您批准，谢谢!
班长(副班长)意见:
班主任看法：
本人签名：
日期：
