教师调动申请理由简短（精选13篇）

教师调动申请理由简短 篇1

丘北县教育局：

我于20--年8月调至树皮乡白色姑小学工作至今。因本人家在广南县底圩乡，妻子不在县区工作等原因，导致小孩年幼无法照顾等实际困难，特向领导提出申请，将本人调到离家较近的广南县底圩乡第一小学工作。

20--年5月，我与在企业上班的爱人结婚。20--年我们按揭在广南县城区购置了房屋。我的父母在广南县底圩乡下居住，爱人的父母也在底圩乡下居住，均因年事已高，不能来城区与我们一起居住，不能给我们提供任何帮助。我们的女儿今年2岁，明年可以上幼儿园，我们工作繁忙，根本无法亲自接送。因为妻子在公司上班，从事秘书工作，经常出差在外，无暇顾及家庭，教养女儿，以及家务劳动，都由我独自承担。长期以来，我一直在学校与家庭间奔波，疲倦之极，实在难以支撑。

为解决家庭实际困难，免除后顾之忧，更好的投身工作，我希望就近调入广南县底圩乡第一小学工作。请领导批准。

此致

敬礼!

申请人：/shenqing/

__年__月__日

教师调动申请理由简短 篇2

尊敬的领导：

本人---，女，--年10月出生，--年7月毕业于----师范学校普师专业，同年8月被分配到--镇小学工作至今。本人于--年9月至--年7月，在--教育学院【函授】进修汉语言文学专业，获得大专文凭。

本人自从参加工作以来，一向热爱教育事业，勤勤恳恳，认真做好各项教学工作，如期完成学校布置的各项教学任务，教学成果较好，所教的班级参加全镇性、全校性统考，成绩均名列前茅。因而本人也多次获得了全镇、全校“优秀教师”光荣称号，今年6月又被推荐为县优秀教师。

--年12月，我与在在----工作的爱人结婚。--年我们按揭在县城购置了房屋。爱人父母一向跟我们居住。我们的女儿今年9岁，此刻实验小学读书，我们工作繁忙，根本无法亲自接送。此刻爱人父母年岁已高，身体都不好，均患有严重的骨质增生，腰椎间盘突出等病症，常年靠药物维持，奔波于各家医院。弟妹在外求学，家中无人来照料老人和小孩，这给我们工作和生活都带来了诸多困难。因为我们夫妻都在--工作，无暇顾及家庭，教养孩子，以及家务劳动。期望上级领导能体谅我家庭生活上的不便与困难，审验我的调动申请，为一个热爱教育事业的年轻教师，减少生活上的后顾之忧，支持鼓励我将教学工作搞得更好，同意我的请求，将我的工作调动到县内离家相对较近的学校——--镇--小学或--乡--小学。

如果上级同意了我的调入，那么，我坚信，不用在--镇和县内往返奔波的我，将能腾出的更多精力投入到教学工作中，创造出更好的教学成果，为--的教育事业添砖加瓦。

最后，我再一次请求领导思考到我的实际困难，同意我的工作调动。多谢!

请领导批准!

此致

敬礼!

申请人：/shenqing/

__年__月__日

教师调动申请理由简短 篇3

尊敬的-市教育局领导：

您好!本人是-镇多别小学的教师，丈夫是-中学的教师，安家在-中学。为了工作，我每个星期一早上7点都要离家，开摩托车到多别小学;星期五下午放学又要开车回家，路途遥远，经过很多偏僻的山头，危险重重，来回一趟大概要一个小时。无论是感冒发烧，每个星期都要走上一趟，有突发事情时要来回几趟，非常辛苦，影响工作。

我和丈夫两地分居，风里来，雨里去，造成很多工作的不便和浪费时间不说，还有一个重要的问题急需解决，就是家婆年迈，行动不便，已经七十多岁，因家公和丈夫的兄长意外去世，她由丈夫赡养，丈夫由于工作问题无法很好地照顾她，需要我照料她的日常生活。

为了能调入-中学，照顾家婆，本人已取得了中学教师资格证书，已就读湛江师范学院本科。

现我请求上级领导把我调到-中学工作，以便更好地照顾我的家婆，也让我和丈夫能够安心工作，为人民的教育事业做出应有的贡献，恳请领导帮助解决。

此致

敬礼!

申请人：/shenqing/

__年__月__日

教师调动申请理由简短 篇4

尊敬的领导：

您好!

首先感谢您两年来对我的关心和照顾，同时感谢领导在百忙中审阅我的申请报告!

我是--县--区--小学学的一名教师，自20--公招自今已2年有余，我十分热爱我这份工作，也觉得教师是一份很有前途的职业。在单位我服从领导的安排，工作中兢兢业业，与同时和睦相处，并且用心参加各类活动，在这两年的锻炼里，各个方面得到了较好的发展。

我家住在--县--镇的一个小村庄里，离学校比较远，来学校都要转好几次车，工作两年来，我从未迟到早退，但我无怨无悔，因为我明白教育的好处在于奉献。

父母年岁已高，身体不好，经常生病，常年靠药物来维持，家里只有我一个独苗苗，没人照料。我的妻子在奉节上班，带小孩。岳母已经去世，岳父犯有精神病，小妹妹立刻读初一，他们一家人靠移民低保活命。一家人到处分散，有时候想为这个家做点什么，真的感觉力不从心。为了能让工作和家庭都有所兼顾，请领导思考到我的实际困难，同意我调出，回奉节县工作。

请领导批准!

此致

敬礼!

申请人：/shenqing/

__年__月__日

教师调动申请理由简短 篇5

市教育局领导：

我叫--，家住本市燕头镇，目前任教于--镇--初级中学。(20--年7月于师专毕业后，被分配到--镇--初级中学，后工作需要调至--镇--初级中学从事数学教学工作至今。)工作七年以来，我一方面严于律己，勤恳教学，已经连续三年任教初三两个班级的数学教学并担任班主任工作，所教班级在历次考核当中都名列前茅，我本人也多次被评为先进教育工作者另一方面我也积极要求上进。20--年我参加了全国本科函授考试，并于今年年初拿到了--大学数学教育专业本科毕业证书。

多年的教育教学工作让我获益匪浅，使我饱尝了为人师的幸福，坚定了献身教育的信念!于此同时，七年来，我也饱尝了许多影响工作和生活的难以克服的艰辛!我家在燕头镇镇北，孩子年幼，正在--城南幼儿园上学，距家很远，每天早晚，不管刮风下雨都要接送;我的父母又年迈并且体弱多病，他们自己都需要人照顾。但是，由于我工作于--，两地相距较远;再加上妻子在--卫生院工作，离家也特别远，我们根本无暇顾及家庭。所以每天我的孩子都由年迈的双亲辛苦接送，两位老人年龄大，只敢骑三轮车，每次接送都耗时费力，让我们无比心疼和愧疚。一旦遇到父母身体不佳，天气恶劣，我和妻子都提心吊胆，百般牵挂，但又只能无可奈何!长期以来，我既要搞好教学，又要担心家庭，一直在学校与家庭间奔波，并且随着时间的推移，家庭的负担越来越重，各种事务越来越多，我的压力也越来越大，越发感到难以支撑。

所以，为了解决家庭的实际困难，免除教育教学和学习生活的后顾之忧，更好的投身工作，我希望就近调入宣堡初级中学工作。肯请局领导理解并批准我的工作调动申请，不胜感激!

请领导批准!

此致

敬礼!

申请人：/shenqing/

__年__月__日

教师调动申请理由简短 篇6

尊敬的领导：

我叫翟彩霞，女，19__年9月出生，20__年7月毕业于榆林工业学校，20__年2月被分配到老君殿镇中心小学工作至今。一直从事小学语文教学工作兼班主任，本人于20__年__月至20__年1月，在陕西师范大学进修汉语言文学专业，获得本科文凭。

本人自从参加工作以来，一直热爱教育事业，勤勤恳恳，认真做好各项教学工作，如期完成学校布置的各项教学任务，教学成果较好，多次在校做师范课教学。在每年组织的全县青年教师学科能力竞赛中成绩优秀，20__学科能力竞赛中成绩全校第一，并参与榆林市青年教师学科竞赛。

20__年2月，我与在县城的爱人结婚。我们的二儿今年3周岁，又是上幼儿园的年龄，需要接送，我们工作繁忙，根本无法亲自接送。现在爱人父母年岁已高，身体都不好，常年多病，靠药物维持，奔波于各家医院。弟妹在外求学，家中无人来照料老人和小孩，这给我们工作和生活都带来了诸多困难。因为我们夫妻都在学校工作，无暇顾及家庭，教养孩子，以及家务劳动。希望上级领导能体谅我家庭生活上的不便与困难，审验我的调动申请，为一个热爱教育事业的年轻教师，减少生活上的后顾之忧，支持鼓励我将教学工作搞得更好，同意我的请求，将我的工作调动到县内职教中心或二完小。

如果上级同意了我的调入，那么，我坚信，不用在老君殿镇和县内往返奔波的我，将能腾出的更多精力投入到教学工作中，创造出更好的教学成果，为子洲的教育事业添砖加瓦。最后，我再一次请求领导考虑到我的实际困难，同意我的工作调动。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

教师调动申请理由简短 篇7

尊敬的领导：

本人，女，19xx年10月出生，1998年7月毕业于师范学校普师专业，同年8月被分配到**镇小学工作至今。本人于20xx年9月至201*年7月，在教育学院【函授】进修汉语言文学专业，获得大专文凭。

本人自从参加工作以来，一直热爱教育事业，勤勤恳恳，认真做好各项教学工作，如期完成学校布置的各项教学任务，教学成果较好，所教的班级参加全镇性、全校性统考，成绩均名列前茅。因而本人也多次获得了全镇、全校“优秀教师”光荣称号，今年6月又被推荐为县优秀教师。

201*年12月，我与在在工作的爱人结婚。201*年我们按揭在县城购置了房屋。爱人父母一直跟我们居住。我们的女儿今年9岁，现在实验小学读书，我们工作繁忙，根本无法亲自接送。现在爱人父母年岁已高，身体都不好，均患有严重的骨质增生，腰椎间盘突出等病症，常年靠药物维持，奔波于各家医院。弟妹在外求学，家中无人来照料老人和小孩，这给我们工作和生活都带来了诸多困难。因为我们夫妻都在工作，无暇顾及家庭，教养孩子，以及家务劳动。希望上级领导能体谅我家庭生活上的不便与困难，审验我的调动申请，为一个热爱教育事业的年轻教师，减少生活上的后顾之忧，支持鼓励我将教学工作搞得更好，同意我的请求，将我的工作调动到县内离家相对较近的学校——**镇**小学或**乡**小学。

如果上级同意了我的调入，那么，我坚信，不用在**镇和县内往返奔波的我，将能腾出的更多精力投入到教学工作中，创造出更好的教学成果，为教育事业添砖加瓦。

最后，我再一次请求领导考虑到我的实际困难，同意我的工作调动。谢谢！

此致

敬礼!

申请人：

20xx年8月

教师调动申请理由简短 篇8

尊敬的中心学校领导：

您们好!

自20--年9月从教，至今已快一年了。一年的时间，说短不短，春夏秋冬走了一圈;可说长也不长，两个学期我也坚持下来了。在这一年中，我有过彷徨、失落与痛苦，也有过快乐与高兴，可以说这一年是我教师之路上的一次厚重的`洗礼。在这里我有很多收获：

一是工作，这里是我教师之路的起点，但我相信这儿并不是我的终点!大学刚毕业，初出茅庐，好高骛远的我确实对学校把我分配到这么个偏僻的学校有点不满。可来到这里我才发现，我要学的东西还有很多，在大学里学的那些理论知识还得运用你的教育机智才能派得上用场，要不然全是纸上谈兵!经过一年的探索与历练，当初毫无教学经验的我渐渐成长起来了…虽说还没成长为教学能手，但我自认为是个尽职尽责的教师，我认真地准备每节课，要保证让每位学生都觉得通俗易懂，我也能够很好地维持班级课堂纪律，我也能机智地处理好学生的偶发事件，渐渐地我也让每位学生都喜欢上我这个数学老师…

二是生活，一直坚持一边上课一边做饭，解决自己的饮食问题。学校地处偏僻，买菜极不方便，有好几次那卖菜叔叔没定时来，我们一连吃了好几餐面条。有时学生家长得知情况，会给我们送来他们自家种的新鲜绿色的蔬菜、豆角、土豆…说心里话，这里的爷爷奶奶、叔叔阿姨都很照顾我们，我们唯一能做的就是尽力教育好他们的子女。还有学校那时断时续的自来水，有那么十几天连喝水都成问题。住房也可以说是相当简陋，是以前的老房子。乡下的夜特别静，就到老鼠活动的时候了，在角落里上蹿下跳的，还发出吱吱的叫声，怪吓人的!还有学校那属于重点危房的厨房，每逢屋外下大雨，屋内就下小雨。乡下没什么娱乐设施，课余时间我就和同事、学生一起打打羽毛球、跳跳绳、下下跳棋和五子棋，寻找工作以外的生活乐趣，以缓解工作的压力与苦闷。可是这些困难都没吓倒我，我也从来没向学校提出过任何要求，从来不给学校添麻烦。我知道工作是要吃苦的，生活也是要受累的，这才是人生!

三是学习，地理位置导致了这里的信息闭塞与落后，为此我也不放松对外面世界的了解与接触，并积极地开展学习。我坚持每星期读教师报，借鉴人家先进的教学经验，看到一篇优秀的文章或给予摘抄或写写读后感谈谈自己的想法;我坚持每天晚上至少看书一小时，最近看过有关教育的书有《爱心与教育》《窗边的小豆豆》《孩子，你要学会担当》《三杯茶》等，并时不时会写读书心得;从今年四月份起，每上完一天的课，我都坚持写教学日记，对一天所上的课给予总结和反思…我坚持：活到老，学到老!

四是思想，对于教师这个职业，上初中那会儿非常向往，可上完高中和大学后，又改变了这个想法，觉得当老师也就那么回事，自负地认为自己完全有能力成就更伟大的事业!现在工作了一年，才深深地体会到教师的高尚与无私，了解到教师的艰辛与责任，增添了我继续在这行奋斗下去的决心!“教师是太阳底下最光辉的职业”，这话说得一点都没错，我是在浇灌祖国的花朵，我在培养国之栋梁!每天和一群纯真无邪的孩子打交道，我很轻松很充实很快乐!我相信只有在三尺讲台上才能真正实现我的人生价值。

这一年内我收获的种种，我真的要感谢校领导给我这个机会下来磨炼，让我可以慢慢摸索教学之路，这其中也要感谢张校长对我工作的大力支持!我想，我想，这儿好比一个浅水洼，我就是那条小鱼儿，现在鱼儿长大了，想到池塘里去游下试试身手。我希望能调去鲍坞完小，若校领导觉得我能力可以的话，把我调到中心小学那是最好不过了。虽说中心小学高手云云，压力大，竞争力大，但我愿接受这个挑战，我相信在那可以学到更多东西，因为有压力才有动力。

我希望学校能审验我的调动申请，为一个热爱教育事业的年轻教师，减少生活的后顾之忧，支持鼓励我将教学工作搞得更好!如果学校同意了我的申请，那么我坚信，不用再为这些生活琐事所困扰，将能腾出更多的精力和时间投入到教学工作中去，创造出更好的教学成果!谢谢!

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日

教师调动申请理由简短 篇9

尊敬的领导：

您好!

本人___，男，000年00月出生，于 200 年4月加入中国共产党，2888年毕业于000大学，20__年8月，分配到22222任教，参加教育教学工作至今。

本人自从参加工作以来，一直热爱教育事业，勤勤恳恳，认真做好各项教学工作，如期完成学校布置的各项教学任务，教学成果显著，所教班级成绩在全县均名列前茅。本人也多次获得了县级教育部门授予的"优秀班主任"光荣称号。

我女儿今年6岁，现在县幼儿园读书，由于我工作繁忙，根本无法亲自接送。现在父母一直跟我们居住，但都年岁已高，身体都不好，父亲患有严重的哮喘病，母亲患有萎缩性胃炎等病症，常年靠药物维持，奔波于各家医院。因为我们夫妻都是教育教学工作者，无暇顾及家庭，教养孩子，赡养老人，这给我的生活都带来了诸多困难，也给工作带来很大压力。现特申请准许我调到城内工作。

恳请上级领导理解我的难处，同意我的申请，今后我将集中精力投入到新岗位工作，不辜负组织和领导的期望。

此致

敬礼

申请人：___

二0 __年四月二十七日

教师调动申请理由简短 篇10

尊敬的县教育局领导：

我是__县班老乡九年一贯制中心校一名普通的音乐教师。__，男，汉族，19__年10月出生于__省__县__村。20__年9月考入临沧市师范高等专科学校，艺体系音乐专业，主修钢琴，对声乐有良好的修养。20__年毕业后，怀着对边疆少数民族教育的热爱和激情，依然参加教师特设岗位考试，并顺利通过。同年9月参加工作，20__年转为事业单位编制，20__年1月被聘为中学二级教师。现在沧源县班老乡九年一贯制学校从事音乐教学工作。

参加工作四年以来，我勤勤恳恳，扎扎实实，将自己所学知识用到教育教学中，特别是节假日的庆祝活动，如“六。一”、“元旦”、“五。四”等节日是我大显身手的时候，所编排的节目得到学生们的喜爱，同时也得到家长的好评和学校领导的认可。在各种活动中充分挖掘学生的音乐才能，培养了一批批特长生，分别送往临沧高等专科学校，以及沧源职中舞蹈班。

爱人，___，傣族，现在__镇河底岗完小任教，并带有未满6个月大的孩子。妻子也是音乐专业，工作又十分认真负责，开学一个月后产假结束就立即投入到工作当中。未满六个月的独生子4个月就因工作原因而不能母乳，远在大理的母亲因身体不好，不能来帮带孩子。所以只好把孩子送回勐撒岳母家。而岳父在20__年2月份查出：癌症晚期。岳父是耿马县勐撒城子完小的一名老教师，名___，今年54岁，辛辛苦苦为教育事业奉献了30多年的他，却因患了癌症不得不离开他耕耘一生的讲台，离开他心爱的学生，只能与药物相伴。53岁的岳母，既要照顾87岁的爷爷和生病的岳父，还要照顾未满6个月大的外孙。身为人子我不能孝敬父母长辈，身为人父我不能照顾孩子，身为人夫我不能为妻子分担任何责任。工作和家庭让我心力憔悴，目前的状况，我既不能全身心的投入到教育教学工作中，也不能敬孝心、不能尽父爱、不能尽夫职。

尊敬的领导，为了尽到人子、人父、人夫的职责，更好的为人师表。我恳请领导能够同意我的调动请求，我申请调到耿马县勐永镇任教。

妥否，请领导批示。

此致

敬礼

申请人：_____

20___年__月__日

教师调动申请理由简短 篇11

尊敬的红方区教育局领导，您们好：

我叫佘寨花，是西雅图镇钓鱼小学的'一名高级语文教师。自____年3月31日分配到红灯小学以来，我把全部身心扑在钓鱼小学的教育事业上，数千年来我恪尽职守，全心全意地做好本职工作，得到西雅图镇上领导及师生、家长的一致好评。

我本立志扎根于钓鱼小学，履行自己神圣的职责，但是我现在遭遇仅靠自身无法解决的困难，恳请领导帮助解决。

我的父母亲住在富县县城，年事已高，病痛不断，小弟为生计，长期在南洋打工，二老本身已经需要他人照料，但尚有两个年幼的孙子需要他们照料，生活压力很大，这让我夙夜忧叹，夜不能寐，白天神情恍惚，工作效率低下。我现在每天都在在富县和小镇之间往返，身心俱疲。

同时，不幸的婚姻也让我无法再此工作，品行不端的他不是到校无理取闹，令我无法安心工作。现在我拖着憔悴的心灵，感到辜负领导的信任，对不住同学们的期待。因此，万般无奈之下，我用颤抖的手写下这份申请书，申请调动工作调平安镇中心小学。希望能换一个环境，以便更好的工作，履行我的职责。

佘寨花恳请领导百忙之中观注一下我的工作调动申请，这利于照顾我年迈的父母、幼小的孩子，更有利于我安心工作。

恳请领导批准。

此致

敬礼!

申请人：/shenqing/

__年__月__日

教师调动申请理由简短 篇12

尊敬的教育局领导：

我是云台乡初级中学教师，出生于1年11月，现年30岁。自20_年9月专业毕业到任教至今已有7年。参加工作以来，一直热爱教育事业，勤勤恳恳，在工作中敬业爱岗，刻苦钻研。曾获得县级优秀班主任两次，县级科研带头人，多次荣获县级教学奖，初三模考中取得全县第一的优异成绩。在学校兼任团支部书记，自20_年至今一直担任班主任工作。我认真做好各项教学工作，努力完成学校布置的各项教学任务，教学效果明显，成绩突出。成绩的取得，离不开学校培养，也是我不断学习，不断努力的结果。

因为是在乡镇上，交通娱乐设施等等都不是很方便，所以我带领班里同学苦中作乐，自己丰富课余时光，我的观点是不能让时光在一天天的紧张学习中就这么平淡度过。所以闲暇时候为了缓解学生的学习压力我组织同学们进行跳绳比赛，你来比划我来猜，抢凳子，萝卜蹲，扳手腕等等学生们说老师，在你的英语课上怎么觉得很有意思时间过得好快。我听了心里真是万般感慨，要知道为了让学生在课堂上快乐学习，为了上好一堂课我付出了多少努力。我想这就是我想达到的效果吧!寓教于乐。我想我这样做应该是正确的吧!学生既玩的开心功课又没有落下。既充实了我们的业余生活又加深了学校与师生之间的情谊。班里同学在我和班干部们的共同带领下，德、智、体各方面都取得明显的进步。全班同学迟到、早退现象相对减少，教室、清洁区卫生也搞得不错，学校的举办的各种活动都能踊跃参加，并取得较好的成绩。

虽然我的工作取得了一些成绩，但我的家庭生活困难实在太大，我与丈夫结婚已有6年。我们4岁的孩子在幼儿园上学。自结婚以来，由于小孩小，为了生活，一直两路奔波。丈夫工作忙，很难顾及家庭，教养孩子，更多家务劳动，都由我独自承担。我一直在学校与家庭间奔波，加上我身体单薄，患有比较严重的胃病，一直吃药，生活上、心理上极其疲惫。我丈夫也为照顾不到我和孩子而自责，所以我决心要申请调动到县内工作，我们的父母都身处农村，年近七十，也为帮不上我们调动工作和带领孩子的事而内疚，作为孩子的我们让他们如此担忧，我们更加于心不忍。

20_年，在双方家人的理解和支持下，我们在白水县购置了住房，一心想要把家安在这里。因此我希望领导能体谅我家庭生活上、身体上的不便于困难，审验我的调动申请，为一个热爱教育事业的年轻教师减少生活上的后顾之忧，支持鼓励我将教学事业搞得更好，所以希望在不影响工作的情况下，对工作地点进行适当的调整，这样也有利于我把更多的精力用于工作，为教育事业多做一些贡献。

如果上级同意了我的调动，难么，我坚信，不用在县城与云台奔波往返的我会把更多的精力用于工作，加倍努力，创造更好的成绩。为我钟爱的教育事业添砖加瓦。

最后，我再一次请求领导考虑到我的实际困难，同意我的工作调动，批准为盼!谢谢!

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日

教师调动申请理由简短 篇13

尊敬的平溪镇党委政府领导：

首先感谢您对我的关心和照顾，同时感谢领导在百忙中审阅我的申请报告!

我是__县__中学教师___，20__年__师专_系毕业从教至今，从教_余年来，有如下经历：20__年_月__师专毕业分配到兴隆中学任教，20__年_月加入中国共产党，__年_月至__年_月，在__教育学院思想政治教育专业本科班进修学习，20__年_月调入____中学任教至今。

我在从教生涯中，有着农村基层工作的经历，积累了基层工作方法和经验，多年的班主任工作和一直从事思想政治教育，以及经常撰写教育教学论文，练就了一定的组织协调能力、与人沟通能力和写作能力。我热衷于行政工作，一直有从事基层政府工作的意向，并一直都在学习基层工作的方式方法。

我一直希望能够利用自己在教育教学工作中练就的组织协调能力、与人沟通能力和写作能力，运用到基层一线的工作中来。此次结合自身实际和__镇党委镇府给与的机会，特此申请调入__镇党委政府工作。

我坚信：作为一名合格的中国共产党员，这些年的政治思想以及业务工作学习和实践，这几个月来抽调到__工业园区征拆指挥部的实践锻炼，我完全有能力担负起基层政府工作人员的工作。因此，恳请领导考虑我的实际情况，给我一个锻炼自己、在新工作岗位上发挥更多才能的机会。

此致

敬礼

申请人：___

日期：20__年九月二十日