医院类委托合同书范本（精选5篇）

医院类委托合同书范本 篇1

兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国

确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

以供----之用。

此 致 医院

委托人： (签章)身份证号：

户籍地：

受委托人： 身份证号：

户籍地：

电 话：(1) (2)

年 月 日

委托人证件影印本 受托人证件影印本

医院类委托合同书范本 篇2

委托人： 性别: 身份证号:

被委托人: 性别: 身份证编号:

本人工作繁忙,不能亲自办理 的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人:

年 月 日

医院类委托合同书范本 篇3

甲方:____________________(养老机构)

乙方:入院人姓名: ,性别 , 年 月 日出生.

身份证号:

丙方:担保人姓名: 电话:

家庭住址: 邮编:

身份证号: 与被担保人关系:

工作单位: 电话:

通讯地址:

其他子女姓名: 电话:

其他子女姓名: 电话:

因乙方年老生活困难,需生活护理照顾,自愿向甲方提出申请,要求进入甲方院内住养,甲方经家访后同意乙方入院.根据《中华人民共和国合同法》,《中华人民共和国老年权益保护法》等法律规定,经甲,乙,丙三方自愿协商明确权利义务,达成如下协议:

一,乙方系自费入住甲方院内的养老人员,丙方自愿为乙方提供连带责任的担保并承担付费义务.丙方保证按时支付乙方在甲方住养院内期间所需要的一切费用.

二,乙方入院住养 生活护理区,确定护理等级为 护理.

三,乙方入院按照昆山市物价局批复的收费标准承担如下费用:

1,月床位费 元.

2,月护理费(生活护理) 元.

3,月伙食费 元.

4,预收医药费 元.(出院结账时多退少补,不计利息).

5,乙方接到入院通知后,两日内办理入院手续,并交入院费用.

6,凡当月入住或离院结算者所交生活护理费,床位费入院时间不足半月的(即不超过15天)应以半月计算,超过半月的(即超过15天),按全月计算.(计算方式:以当月一日至十五日为前半月;十六日至三十一日为后半月).

7,以上各类费用均按先付后用原则由甲方收取.

8,甲方是非赢利性福利机构,乙方(或丙方)应按时交费.乙方若不按时交费的,则甲方按3%以天计算加收滞纳金.

9,甲方的收费标准今后如经昆山市物价局批复调整的,则在批复生效前一个月通知乙方或丙方,自动调整本协议第三条款的相关数额.

四,甲,乙,丙三方责任:

1,甲方按约定向乙方提供相应的护理服务,不承担监护人之法定义务.

2,甲方根据乙方的身体状况和自理能力确定和变更护理等级并按规定向乙方(或丙方)收取费用.

3,甲方根据乙方刚入院时的身体状况,处理能力等情况确定护理等级.若乙方(或丙方)提出异议,甲方可在一至三个月内,由医务人员观察测定后,再确定其护理级别.在观察期内,如甲方发现乙方不适宜,或隐瞒疾病[例精神分裂,老年痴呆(影响他人),心脏病(如不稳定性心绞痛,肿痛,严重皮肤病等)]时,甲方有权解除本协议.

4,变更护理等级的,甲方应书面通知乙方或丙方.

5,甲方按不同的等级提供不同的服务内容,负责做好乙方的日常生活起居护理工作.但由于护理范围之外所发生的事故,甲方概不承担责任.

6,乙方身体不适时应主动向护理人员陈述,按医嘱接受治疗.甲方根据乙方的病情急需送医院治疗时可直接打120救护(120救护费用由乙方或丙方承担)将其送往有关医院治疗,并及时通知丙方.

7,乙方住医院治疗期间所需办理手续与费用均由丙方按该医院的规定办理,住院费用由乙方或丙方承担.

8,乙方在医院治疗时病未痊愈前不得私自回敬老院.如需回敬老院疗养,须经所住医院医生出具准予出院证明,并经甲方同意方能回敬老院,否则敬老院不接受乙方.

9,乙方在住院治疗期间,甲方可保留乙方的床位一个月(特殊情况例外),床位费照收.乙方要求不保留的,则以书面申请为准.

10,乙方因故请假外出或其他原因暂时中断住养的,中断时间不得超过一个月,中断时间连续在十五天以内(含十五天),乙方或丙方应全额支付床位费,护理费;中断时间在十五天以上一个月以内的,超过天数只支付床位费,不支付护理费;无特殊原因,中断时间超过二个月的作自动出院处置,甲方就此有权解除本协议.

11,乙方入院住养期间如发现有以下情况之一,甲方有权终止协议,乙方应无条件立即出院:(1)患有肿瘤;(2)患有精神病且病情不稳定;(3)患有传染疾病;(4)心血疾病,如急性心肌梗塞,脑血管意外危险期,心力衰竭等;(5)老年性痴呆影响他人者;(6)严重皮肤病;(7)严重违反甲方规章制度的;(8)不适应集体生活的;(9)其他原因不宜继续住院的;(10)发现隐瞒病史的.

12,乙方在住养期间,凡不服从甲方管理或违反院内相关管理规定的,甲方有权解除本协议.

13,乙方或丙方应按月交付乙方住养期内的各项费用.如逾期不交,甲方有权按逾期天数收3%的滞纳金.若乙方或丙方拖欠乙方住养费用超过30天的,则甲方可立即解除本协议.丙方应无条件接纳乙方出院.否则,甲方有权向乙方或丙方立即提起诉讼;甲方也可将乙方送至丙方家中.

14,乙方住院期间内的衣服及其他日常生活用品必须自理,同时应遵守甲方的规章制度,如有违规屡劝不改者,甲方有权终止协议,丙方应将乙方领回家中.

15,随着乙方的年龄增大,年事已高,自理能力减退,或身体状况不佳,按院规定,护理级别作适当调整.乙方应服从规定,交纳级差费用.

16,乙方及丙方收到甲方变更护理级别的通知后,如有异议,丙方应在收到通知之日起15日内书面提出,否则视为同意.乙方及丙方应按变更后的护理等级相应的费用支付给甲方.

17,乙方在院住养期间,应听从管理人员及护理人员的管理,如擅自行动造成的后果,概由乙方自负.

18,乙方在住养期间不得携带贵重物品入院,如有遗失责任自负.

19,乙方不得擅自外出,如确有需要外出,必须向甲方办理请假手续,说明外出时间,去向并按时返回,或由丙方向甲方书面申请,可让乙方自行外出,并担保乙方安全.乙方外出期间发生的一切责任由乙方自负.

20,乙方在住养院内期间如患病,所发生的一切医药费均由乙方自理,或由丙方支付.

21,乙方,丙方原则上不得自带药品,凡要自带药品,须有医院证明(或门诊病历,出院证明,医院处方),并到医务科办理登记手续,否则造成后果由乙方,丙方自负.

22,乙方在住养期间,如发生突发性病情或病情加重,甲方除及时采取紧急措施外,其责任由丙方承担,不得节外生枝.

23,乙方在住养期间发生意外,因乙方年事已高或病情突发,经抢救无效去世的,丙方(或乙方亲属)应尊重临床医嘱,并承担善后事宜一切费用.

24,甲方认为乙方应去医院治疗时,丙方应负责将乙方送往医院治疗并承担乙方在医院治疗的一切费用.

25,丙方应关心乙方,经常来院探望,并有责任不断地向乙方进行遵纪守法,防火,禁止爬高,擅自外出和不得擅自使用电源等安全教育和宣传,同时要时常提供乙方所需的衣物,日常用品和进行精神慰藉.

26,乙方和丙方对甲方人员的服务质量,服务态度有权提出批评,建议.

27,乙方应爱护公物,遵守院内规章制度,讲究卫生,团结友爱,和睦相处,不打人不骂人,否则后果由丙方负责.

28,甲方按规定解除协议时,乙方应自觉出院,丙方必须接回乙方.

29,乙方在住养期间,丙方在接到甲方书面或电话通知时,应及时赶到甲方,共同协商,配合甲方解决有关事宜,对甲方通知不予理睬的,视为丙方同意甲方的处理方案,丙方应承担由此产生的后果和相应的责任.

30,乙方因生理原因产生不安全因素,甲方可采取安全保护措施,丙方应积极配合.

31,甲方的其它有关规章制度视为本协议的补充条款.乙方也知晓了甲方的有关规章制度.

五,乙方在住养期间应服从甲方管理,遵守以下管理条件:

(1)乙方在寄养期间一律以入院时确定的房号,姓名,床位为准,不得私自转让或者私自互换,更不能自作主张留他人住宿.如果因特殊原因确实需要变动,须由甲方同意并主持调换.

(2)卧室内各种设备及用具,按编号由各自床位的人保管使用,不能随意改变其用途,如有造成人为损坏的,须由责任人照价赔偿.

(3)保持院内的安静,整洁,不得在室内大声喧哗,不得随地吐痰和乱丢食物皮,壳,废纸等杂物,严禁酗酒,赌博.

(4)不得私自带入电器,严禁使用电炉,电水壶,热得快,电饭煲,电烧锅,电热毯等电器.

(5)严禁使用酒精炉,煤油炉,不得使用易燃易爆物品,卧室内不得私自生火或用其它灶具煮食物.

(6)不得将易燃物品及腐烂变质物品带入院内.

(7)不得坐,卧在床上吸烟,烟蒂必须入缸,以防发生火灾事故.

(8)乙方必须节约用水,用电,室内无人时关闭灯,电风扇及取暖器等电器.

(9)不要携带贵重物品入院,钱款及证件各自妥善保管.

(10)对来历不明的外来人员未经甲方许可不得擅自带入院内和房内.

(11)离开房间时必须随手关门并锁好,以防发生盗窃事故.

(12)因需要外出,必须向甲方办理请假手续,外出期间发生的一切责任由乙方自行承担.

(13)团结友爱,不打人,不骂人,尊重他人,遵纪守法.

六,其他需要说明的:

1.

2.

3.

七,协议及担保期限

1,本协议的期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.

2,丙方为乙方的担保期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.

八,本协议未尽事宜,可由三方另行协商签订补充协议.

九,如有争议,可通过协商解决,协商不成的按国家法律法规和有关部门规定办理.

十,本协议一式三份,甲,乙,丙三方各执壹份.本协议自签订之日起签名盖章并由乙方支付第一期费用后生效.

甲方盖章: 乙方: 丙方(担保人):

代表人: 签名(按手印): 签名(按手印):

医院类委托合同书范本 篇4

委 托 方(简称甲方)：

受委托方(简称乙方)：

甲、乙双方本着平等、诚信、互利的原则，就有关债务清收的委托事宜协议如下，以之共同遵守：

一.委托内容：

根据甲方提供的真实有效的债权证明材料和债务人的情况，乙方负责代理甲方收回债务人________________________________的借(欠)款人民币本金共计_________________________________元(￥__________元)。

二.期限：

自本合同签定之日起即自_______年____月_____日起至_______年____月_____日止，在此期限内乙方负 责完成甲方的委托工作。如需延期，乙方应通知甲方，并事先告知甲方事由。该期限满后如甲方需终止，则甲乙双方办理终止手续，收回协议及相关资料。

三.收费：

①劳务费：甲方能准确提供债务人下落(能见到债务人的有效地址)，则乙方按风险代理的方式收取劳务 费，即不成功不收取任何费用，成功则按收回债款的 %_比例收取劳务费(包括收款过程中所产生的一切费用)，成功一笔结算一笔直至收回全部欠款。

②调查费：如果甲方不能准确提供债务人下落(债务人躲赖逃逸的)或债务人在外地的，则乙方除需收取

①劳务费外，还需收取以下费用：

A. 寻人查址费：债务人下落不明，需要乙方查找，则乙方需收取寻人查址的调查服务费___________元 (￥______)。此费用由甲方在签约之日首付款_______元，找到人并经甲方现场确认后，由甲方当场付清余 款________元(此费为单纯的寻人查址费，不含在劳务费内)。

B.财产调查费： 甲方如需乙方调查债务人财产，则乙方需收取财产调查费总计 _ __元(限于或不限 于房产.帐号.车产及其它资产)，此费在签协议时需交定金_______元，余款在交付调查结果时付清(此费不含 在劳务费内，如查无财产或财产被其他第三方冻结查封则不收此费)。

四.履约约定：委托期间，如甲方终止委托，应提前告知乙方并办理终止手续;如乙方中断履行合同亦应事先告之甲方，并无条件退还甲方提供的相关资料。但如因甲方单方终止协议，则乙方有权追加甲方一定费用作为催收过程中的劳务补偿(标准为总债款的10%)。

五.法律责任：乙方在催收过程中的一切经济与法律责任均由乙方自身承担，甲方只作合法协助。甲乙 双方均负有保密义务，均不得将相关调查资料及乙方真实身份和相关操作手段泄露给第三人或用于非法用途。双方须共同遵守此合约，如有一方违约，则另一方有权采取任何方式维护自身利益。

六.其他约定：

1.在催收过程中，甲方不得单方面与债务人私自达成任何协议，更不能串通债务人损害乙方的劳务费利益;乙方也不能私自与债务人串通损害甲方利益。

七.本合同一式二份，双方各执一份，本合同具有法律效应。双方须严格遵守、执行。

八.本合同自签字盖章订之日起生效。

甲 方(盖章)： 乙 方(盖章)：

代表人(签字)： 代表人(签字)：

联系电话： 经办人电话：

年 月 日

医院类委托合同书范本 篇5

甲方：__________________

法定代表人：____________

注册地址：______________

乙方：__________________

法定代表人：____________

注册地址：______________

甲、乙双方本着平等互利的原则，经友好协商，就甲方委托乙方代为持股事宜达成合同如下，以兹共同遵照执行：

一、委托内容

甲方自愿委托乙方作为自己对_________公司人民币_________元出资(该等出资占_________公司注册资本的17%，下简称“代表股份”)的名义持有人，并代为行使相关股东权利，乙方自愿接受甲方的委托并代为行使该相关股东权利。

二、委托权限

甲方委托乙方代为行使的权利包括：由乙方以自己的名义将受托行使的代表股份作为出资设立_________公司、在_________公司股东登记名册上具名、以_________公司股东身份参与_________公司相应活动、代为收取股息或红利、出席股东会并行使表决权、以及行使公司法与_________公司章程授予股东的其他权利。

三、甲方的权利与义务

1.甲方作为上述投资的实际出资者，对_________公司享有实际的股东权利并有权获得相应的投资收益;乙方仅得以自身名义将甲方的出资向_________公司出资并代甲方持有该等投资所形成的股东权益，而对该等出资所形成的股东权益不享有任何收益权或处置权(包括但不限于股东权益的转让、质押)。

2.在委托持股期限内，甲方有权在条件具备时，将相关股东权益转移到自己或自己指定的任何第三人名下，届时涉及到的相关法律文件，乙方须无条件同意，并无条件承受。在乙方代为持股期间，因代持股份产生的相关费用及税费(包括但不限于与代持股相关的投资项目的律师费、审计费、资产评估费等)均由甲方承担;在乙方将代持股份转为以甲方或甲方指定的任何第三人持有时，所产生的变更登记费用也应由甲方承担。自甲方负担的上述费用发生之日起五日内，甲方应将该等费用划入乙方指定的银行账户。否则，乙方有权在甲方的投资收益、股权转让收益等任何收益中扣除。

3.作为委托人，甲方负有按照_________公司章程、本合同及公司法的规定以人民币现金进行及时出资的义务，并以其出资额限度内一切投资风险。因甲方未能及时出资而导致的一切后果(包括给乙方造成的实际损失)均应由甲方承担。

4.甲方作为“代表股份”的实际所有人，有权依据本合同对乙方不适当的受托行为进行监督与纠正，并有权基于本合同约定要求乙方赔偿因受托不善而给自己造成的实际损失，但甲方不能随意干预乙方的正常经营活动。

5.甲方认为乙方不能诚实履行受托义务时，有权依法解除对乙方的委托并要求依法转让相应的“代表股份”给委托人选定的新受托人，但必须提前30日书面通知乙方。

四、乙方的权利与义务

1.作为受托人，乙方有权以名义股东身份参与_________公司的经营管理或对________公司的经营管理进行监督，但不得利用名义股东身份为自己牟取任何私利。

2.未经甲方事先书面同意，乙方不得转委托第三方持有上述代表股份及其股东权益。

3.作为_________公司的名义股东，乙方承诺其所持有的_________公司股权受到本合同内容的限制。乙方在以股东身份参与_______公司经营管理过程中需要行使表决权时至少应提前3日通知甲方并取得甲方书面授权。在未获得甲方书面授权的条件下，乙方不得对其所持有的“代表股份”及其所有收益进行转让、处分或设置任何形式的担保，也不得实施任何可能损害甲方利益的行为。

4.在乙方自身作为_________公司实际股东、且所持_________公司股份比例(不含代甲方所持份额)大于17%的情形下，如果乙方自身作为股东的意见与甲方的意见不一致、且无法兼顾双方意见时，一方应在表决之前将自己对表决事项的意见告知甲方。在此情形下，甲方应同意乙方按照自己的意见进行表决。

5.乙方承诺将其未来所收到的因代表股份所产生的任何全部投资收益(包括现金股息、红利或任何其他收益分配)均全部转交给甲方，并承诺将在获得该等投资收益后3日内将该等投资收益划入甲方指定的银行账户。如果乙方不能及时交付的，应向甲方支付等同于同期银行逾期贷款利息之违约金。

6.在甲方拟向_________公司之股东或股东以外的人转让“代表股份”时，乙方应对此提供必要的协助及便利。

五、委托持股费用

甲方应向乙方每年支付_________元的代为持股费用，该费用应于每年的_________月_________日前支付给乙方。

六、保密条款

合同双方对本合同履行过程中所接触或获知的对方的任何商业信息均有保密义务，除非有明显的证据证明该等信息属于公知信息或者事先得到对方的书面授权。该等保密义务在本合同终止后仍然继续有效。任一方因违反该等义务而给对方造成损失的，均应当赔偿对方的相应损失。

七、争议的解决

凡因履行本合同所发生的争议，甲、乙双方应友好协商解决，协商不能解决的，任一方均有权将争议提请_________仲裁委员会并按照该会届时有效的仲裁规则进行仲裁，仲裁裁决对双方具有最终的法律约束力。

八、其他事项

1.本合同一式_________份，合同双方各持_________份，具有同等法律效力。

2.本合同自甲、乙双方授权代表签字之日起生效。

甲方(盖章)：_________

授权代表(签字)：_____

_________年____月____日

签订地点：_____________

乙方(盖章)：_________

授权代表(签字)：_____

_________年____月____日

签订地点：_____________