账户授权委托书（精选18篇）

账户授权委托书 篇1

__________店：

兹有__________(单位、个人)委托贵公司将供货款付至以下账户：

户名：__________ 账号：__________ 开户行：__________ 联系电话：__________

如按此账户进行付款后所引起的一切经济纠纷，均与__________店无任何关系。由此产生的一切法律责任，均由(本单位、本人)承担。如有更换账号，请提前与核算员联系。

特此!

委托人(签字盖章)：

x年x月x日

账户授权委托书 篇2

委托人：____________________________________

地址：______________________________________

受托银行：__________________________________

地址：______________________________________

委托人_________与_________(建设单位)签订工程建设承包合同(合同编号______________)，承包_________工程。委托人按合同约定向_________(建设单位)预收备料款(或工程款)____________元。为此，委托人依照《中国人民建设银行担保业务暂行办法》，向_________(受托银行)申请预收款退款担保。委托人与受托银行双方达成本协议。

一、受托银行出具有(无)条件不可撤销保函，受益人为_______________，担保金额________________元人民币。

二、保函自受益人接受之日起生效，截止日期为_________年_________月_________日。

三、委托人应将预收款项存入受托银行，并接受受托银行的监督。

四、受托银行出具保函前，委托人应由具有企业法人资格的_________(第三方反担保人)提供以受托银行为受益人的反担保，(或以可转让的有资产价值_________元)抵押给受托银行，并向受托银行提供反担保函(或与受托银行签定抵押协议)。

五、受益人凭保函、证明其与委托人债务关系的文件及委托人将预收款项用于合同规定之外的用途的证明，要求受托银行承担担保责任，受托银行经审查无误后，应首先从委托人结算保证金帐户划付。结算保证金帐户不足支付的，可从委托人其他存款帐户划付。委托人存款不足支付的，由受托银行垫付。

六、受托银行垫付资金后，有权向委托人追偿。委托人应在接到受托银行通知后30日内，归还垫付资金。受托银行对垫付资金按建设银行其他贷款计收利息。超过30日不还，按逾期贷款加收20%利息。

七、受托银行垫付资金后，有权要求第三方反担保人代委托人归还垫付资金及利息(或将抵押财产折价或变卖，并从变卖抵押财产的价款中优先受偿)。

八、委托人应按受托银行担保金额度的_______‰按年交付担保费用，并于每年_______月_______日交纳。

九、本协议自_______年_______月_______日生效，双方义务履行完毕后失效。

十、本协议一式二份，委托人、受托银行各执一份。本协议任何条款的修改及本协议的解除须经双方同意。

十一、本协议未尽事宜依照《中国人民建设银行担保业务暂行办法》办理。

委托人(公章)：_____________  受托银行(公章)：___________

法定代表人(签字)：_________  法定代表人(签字)：_________

_________年_______月_______日  _________年_______月_______日

账户授权委托书 篇3

致：__________

本授权委托书声明：__________(以下简称我公司)就购买贵公司配件，与__________签订了合同号为__________的《__________合同》，合同总价款为人民币__________元。现我公司委托__________身份证号为__________和__________我司向贵公司支付该合同项下的(全部)货款为__________元。按照合同约定，由贵公司向我公司开具合同项下的有效发票。

我公司与__________由此发生的债权债务关系与无关。

被委托方__________不会就该笔款项向贵公司进行追偿。

特此委托。

(授权人)委托人： (被授权人)被委托人：

日期：x年x月x日 日期：x年x月x日

账户授权委托书 篇4

甲方：____________有限责任公司

乙方：

鉴于施工企业发展需要聘用 级建造师的情况，如能满足以下条款，乙方同意授权甲方合法地代表乙方从事兼职工作所需证书保管及注册等事项 。同意甲方为乙方的合法代理人，对办理聘用期间证书的使用，以乙方的名义签署文件，以及处理与此有关的一切事项。 具体条款如下：

1.甲方负责为乙方推荐真实合法的企业，由乙方自行选择签聘用协议的企业。

2.乙方委托甲方推荐企业办理建造师挂靠事宜，用证只限企业资质升级使用，聘用费用不得低于 /年，乙方将其相关证件交给甲方时，甲方先期支付 元预付款，待建设部网上注册成功后5个工作日内由甲方将剩余余款一次性支付给乙方，如果注册不成功乙方应返还甲方已支付的所有费用，其他用证事宜由乙方自行与相关企业协商约定。

3.当乙方在注册的企业聘用期满后，由甲方为乙方推荐另一家需要 级建造师注册的企业进行变更注册。

4.如乙方与签订聘用协议的企业达成解除聘用协议时，甲方负责协调催办变更注册手续。

5.因为乙方与甲方推荐的企业履行协议时发生争议的，由甲方负责协调双方解决。

6.本协议书有效期一年，履行协议中发生争议的，双方协商解决。

甲方： 乙方：

电话： 电话：

地址： 地址：

签订时间 年 月 日 签订时间 年 月 日

账户授权委托书 篇5

委托人：姓名 性别 年龄 工作单位：

联系电话： 身份证号：

被委托人：姓名 性别 年龄 工作单位：

一 办理该房屋的领取钥匙， 实测面积核算验收，办理产权事务(领取产权证)，房屋日常管理，房屋装修等事宜。

联系电话： 身份证号：

被委托人：姓名 性别 年龄 工作单位：

现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。

联系电话： 身份证号：

在上述授权事项范围内，被授权方通过合法方式代表授权方从事活动的，其法律后果方由授权方承担，否则被授权方任何超越授权事项行事或以不合法的方式行事的，产生的一切后果概由被授权方自行承担。

账户授权委托书 篇6

交通警察大队车辆管理所：

兹委托作为委托人的全权代理人，代理委托人办理委托人拥有的机动车 ：。审车年检事宜，代理人在办理上述事项内所提供的有关资料和填写的表格，委托人均予以承认。

代理人对本委托书的真实性和有效性负责，并已核实委托人的有关情况。

本委托书的有效期为： **年**月**日至 年**月**日止。本委托书不得转委托。

委托人(签字或盖章)：

身份证号码或组织机构代码证编号：

代理人(签字)：

身份证号码：

签署日期：**年 **月**日

账户授权委托书 篇7

委托人：_______身份证号码：______________地址：______________联系电话：______________

受托人：_______身份证号码：______________地址：______________联系电话：______________

受托人：_______身份证号码：______________地址：______________联系电话：______________

委托人购买的_______小区_______号楼_______单元_______室(以下简称“该房屋”)。现因委托人个人原因，不能亲自前往办理该房屋产权及相关土地使用权登记、转移相关手续。现委托人全权委托上述受托人代表委托人办理该房屋产权及相关土地使用权登记、转移相关手续，代理权限包括但不限于：办理该房屋土地使用权及该房屋所有权证;领取房屋所有权证及相关土地使用权证;办理该房屋及相关土地手续抵押;代表委托人结算该房屋面积差异款项;办理该房屋土地使用权、房屋所有权转移登记;签署该房屋办理产权登记及相关土地使用权所需一切相关文件;缴纳契税、公共维修基金等相关税费;领取该房屋及土地面积测绘成果及相关办证图纸、文件、购房发票等一切相关手续。受托人代表委托人做出的行为以及签署的法律文书，委托人均予以认可，由此产生的法律后果由委托人承担。受托人承诺其已取得委托人的合法授权，有权代表委托人办理该房屋相关产权登记手续并签署相关法律文书。

委托人：______________

受托人：______________

受托人：______________

_______年____月____日

账户授权委托书 篇8

委 托 人：___________ 性别：______ 身份证号：__________________

被委托人：___________ 性别：______ 身份证号：__________________

现有关于____________债务需讨回，因本人事务繁忙，故授权委托___________办理此事。

委托权限：调解、和解，被委托人不允许采取任何非法手段，合法合规追讨。

委托期限：自签字之日起至____________为止。

特别申明：在追讨债权实现过程中，被委托人需一切以合法途径和程序运作，如有违法行为、导致任何损失或产生任何法律责任，与委托人无关。

被委托人： ____________

委托人： ____________

日期：__________________

账户授权委托书 篇9

委托人：姓名： 身份证号：

代理人：姓名： 身份证号：

因本企业购买XX项向XX银行股份有限公司(下称贷款银行)借款，需由本人向贷款银行提供抵押担保，承担连带还款责任。特委托上列代理人全权代理我本人与贷款银行办理该贷款抵押担保所涉的法律事务。代理人的代理权限为：

1、与贷款银行洽商、确定贷款抵押担保等事务;

2、与贷款银行或借款人签订抵押合同、协议或向贷款银行出具保证书以及签订与贷款抵押担保有关的其他法律文件;

3、与贷款银行和借款人协商确定贷款和担保的延期、展期以及贷款合同(协议)或抵押合同(协议)的变更、补充等事宜。

4、本人授权：贵行在发生与本人有关的下列情形时，可以通过中国人民银行个人信用信息基础数据库查询

本人的个人信用报告：

(1)审核本人的个人贷款申请;

(2)审核本人的个人担保申请;

(3)对本人名下存在的个人贷款或个人担保进行贷后管理;

(4)受理法人或其他组织的贷款申请或其作为担保人，查询本人作为法定代表人或出资人信用状况的。

5、与贷款银行签订房屋诚信保证书;

同时授权贵行可以将本人的个人信用信息向中国人民银行个人信用信息基础数据库报送。

代理人在上述代理权限内所实施的代理行为以及因此所签署的贷款合同或抵押合同、协议、承诺书等法律文件，本人概予承认，其法律后果和法律责任概由本人承担。

委托人：

年 月 日

代理人：

年 月 日

账户授权委托书 篇10

公安局交通警察 队车辆管理所：

兹委托 ，办理(号牌号码或车辆识别代号)为 的机动车 的业务，受托人在上述事项内所签署的有关文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以承认并承担相应的法律责任。

本委托书自签署之日起 天内有效。

委托人 受托人

(签名或盖公章)： (签名或盖公章)：

签署日期： 年 月 日

注：1、受托人已核实委托人情况，并保证本委托书的真实性。

2、本委托书由受托人提交，受托人保证仅在受托范围内办理业务。

3、委找人、受托人的身份证或组织机构代码证等复印件作为本

委托书的附件附后。

4、申请补领机动车登记证书不得代办。

5、委托书的填写应准确完整，不得涂改，否则无效。

6、委(受)托人为个人的签名，为单位的盖公章。

7、委(受)托人对本页内容均已明确。

账户授权委托书 篇11

致：集中采购服务中心

我方授权委托自然人 身份证号码

住址 联系电话 为我方办理集中采购配送工作有关事宜的代理人，我方愿意按照有关药品集中采购配送相关制度的规定参加配送工作。

授权委托人(经营企业名称)( 盖章 )

经营企业电话(必须填，单位座机)

法定代表人(签字)

日期： 年 月 日

注意：本委托书必须加盖经营企业公章鲜章，如无鲜章视为无效。经营企业联系电话必须填企业座机电话以便核实。被授权人身份证复印在本委托书背面，并加盖经营企业鲜章。

账户授权委托书 篇12

委托方(收购方)：

法人代表身份证号：

被委托方：

经公司股东会议研究委托授权新疆仕诚律师事务所联系、洽谈、调研我公司欲投资收购的矿山项目。现将有关事宜授权建议如下：

一、委托人投资收购矿山基本要求：

1、矿山种类：

2、投资收购额：

3、探明储量要求： 品位要求：

4、矿山开采手续要求：

5、合作方式要求：

6、矿址要求：

7、选厂要求：

8、其它要求：

具体以正式投资收购协议为准。

二、委托人投资收购过程拟按照以下三个步骤进行，建议被委托人按照以下情况与符合投资收购要求的矿山业主先行联系洽谈。

1、投资收购介入期阶段：

委托人进入矿山实地考察意向确定投资收购后，为体现我公司信用和确保投资资金安全，拟先按照以下方式进行先期介入：

(a)向被委托人出示可靠的投资资信证明或者支付定金。如向被委托人支付定金的，委托人经过实地考察后确定不投资的，被委托人保证全额退还定金(不计息);否则，被委托人按照违约论处。

(b) 直接向矿山业主支付定金(或者提供其它资信证明)：如支付定金的，定金打入方法为：打入矿山业主所在地的任何一家银行，并由委托人自行管理，此阶段时间一般确定1-15日。如委托人按照此方案介入，超过15日后，仍无资金打入被委托人或者矿山业主指定的帐户(一般打入资金额在_________万人民币)，视委托人无意与该矿山投资合作，委托人将不再与其洽谈任何合作事宜。

(c)委托人直接将定金打入矿山业主帐户的，自打入资金之日起，按照入资额与基本交易作价的比例，参与该矿山的分红和经营管理，委托人与矿山业主协商设立入资共同管理帐户。委托人入资金额，一般不得少于基本交易作价额的%- %。如委托人定金额与基本交易作价比例超过51%的，委托人应临时接管该矿的经营控制权，矿山业主派出财务总监共同管理财物。此阶段时间一般确定 -个月，在此期间，委托人如最终确定不投资合作的，可随时撤走定金(不计息)。矿山业主不得以任何理由扣留定金，否则按照违约论处。委托人定金撤走后，不再参与该矿山的分红和管理，并严守可能影响该矿山信誉的商业秘密。委托人定金自打入之日至第91日起，如不撤资的，该定金自动转为投资额。

2、手续过户变更及其产权交接阶段：委托人正式确定投资合作后，建议按以下方案操作：

(a)委托人投资额达到51%时，矿山业主应将法人工商营业执照、法人代码证、税务登记证(如需要变更矿山探(采)矿证的，将一同办理)等全套手续变更委托人名下;并着手准备全面交接经营管理控制权等。

(b)委托人投资额达到____%时，矿山业主应全面交接矿山经营管理控制权及其它相关事宜。

注：此阶段时间可安排 - 个月。

3、过渡期阶段：委托人投资收购金额全额到位、矿山业主全面交接该矿经营管理控制权及其它相关事宜后，为确保委托人顺利开展各项经营活动，应设立过渡期。在过渡期阶段，矿山业主原班人马，应全面接受委托人组建的新的领导班子指挥领导，尽心尽责做好新班子下达的各项任务和安排。确保平稳过渡。

注：此阶段时间可安排 - 个月。

三、 委托人与被委托人介绍的矿山合作成功后，按照以下情况支付被委托人佣金(或者在收购成功后按排股份)如下：

1、佣金：委托人投资收购该矿山洽谈成功后，按照实际投资交易额的_____%支付佣金(税后)，并在委托人支付投资交易首付款时付清佣金。

2、安排股份：委托人投资收购成功后，将按排 ____%股份给被委托人。

3、佣金和按排股份可同时执行，也可只执行一种。经委托人与被委托人协商采用本条第 款执行。

四、考虑投资收购有个长期过程，为保护在实际投资合作中不成功因素发生后伤害被委托人利益，按照投资收购过程中的不同阶段，委托人将先行支付被委托人相应的操作费用：

1、委托人进入介入期(a)(b)阶段,将一次性支付被委托人____万元人民币操作费用(此费用包括差旅、交通等)，投资收购成功的，从佣金中扣除该费用。投资不成功的，被委托人可不退还该费用。

2、委托人进入介入期(c)阶段,将一次性支付被委托人____万元人民币操作费用(此费用包括差旅、交通等)，投资收购成功的，从佣金中扣除该费用。投资收购不成功的，被委托人可不退还该费用。

五、委托人与矿山业主建立合作过程中的任何阶段，被委托人不承担任何风险(包括法律连带责任)。

六、其它事宜，将在正式签定投资收购协议时明确。

特此委托!

委托人(签章)：

年 月 日

被委托人详细信息：

联系地址： 邮编： 电话：

传真： 手机： 电子邮箱：指定汇款帐户：(1)开户行： (2)开户名： (3)卡户：

委托人详细信息：

银行开户名： 开户行： 账号：

营业执照号：

详细通讯地址： 邮编：

法人代表姓名： 身份证号：

账户授权委托书 篇13

委托人姓名(新生儿母亲)：

有效身份证件类别： 有效身份证件号码：

联系电话：

受委托人姓名： 性别：

有效身份证件类别：有效身份证件号码：

联系电话：

委托人于 年 月 日在 (新

生儿出生地点)分娩，特授权委托(受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。

委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。

委托人签名：

年 月日

账户授权委托书 篇14

委托方(收购方)：

法人代表身份证号：

被委托方：

经公司股东会议研究委托授权新疆仕诚律师事务所联系、洽谈、调研我公司欲投资收购的矿山项目。现将有关事宜授权建议如下：

一、委托人投资收购矿山基本要求：

1、矿山种类：

2、投资收购额：

3、探明储量要求： 品位要求：

4、矿山开采手续要求：

5、合作方式要求：

6、矿址要求：

7、选厂要求：

8、其它要求：

具体以正式投资收购协议为准。

二、委托人投资收购过程拟按照以下三个步骤进行，建议被委托人按照以下情况与符合投资收购要求的矿山业主先行联系洽谈。

1、投资收购介入期阶段：

委托人进入矿山实地考察意向确定投资收购后，为体现我公司信用和确保投资资金安全，拟先按照以下方式进行先期介入：

(a)向被委托人出示可靠的投资资信证明或者支付定金。如向被委托人支付定金的，委托人经过实地考察后确定不投资的，被委托人保证全额退还定金(不计息);否则，被委托人按照违约论处。

(b) 直接向矿山业主支付定金(或者提供其它资信证明)： 如支付定金的，定金打入方法为：打入矿山业主所在地的任何一家银行，并由委托人自行管理，此阶段时间一般确定1-15日。如委托人按照此方案介入，超过15日后，仍无资金打入被委托人或者矿山业主指定的帐户(一般打入资金额在_________万人民币)，视委托人无意与该矿山投资合作，委托人将不再与其洽谈任何合作事宜。

(c)委托人直接将定金打入矿山业主帐户的，自打入资金之日起，按照入资额与基本交易作价的比例，参与该矿山的分红和经营管理，委托人与矿山业主协商设立入资共同管理帐户。委托人入资金额，一般不得少于基本交易作价额的 %- %。如委托人定金额与基本交易作价比例超过51%的，委托人应临时接管该矿的经营控制权，矿山业主派出财务总监共同管理财物。此阶段时间一般确定 - 个月，在此期间，委托人如最终确定不投资合作的，可随时撤走定金(不计息)。矿山业主不得以任何理由扣留定金，否则按照违约论处。委托人定金撤走后，不再参与该矿山的分红和管理，并严守可能影响该矿山信誉的商业秘密。委托人定金自打入之日至第91日起，如不撤资的，该定金自动转为投资额。

2、手续过户变更及其产权交接阶段：委托人正式确定投资合作后，建议按以下方案操作：

(a)委托人投资额达到51%时，矿山业主应将法人工商营业执照、法人代码证、税务登记证(如需要变更矿山探(采)矿证的，将一同办理)等全套手续变更委托人名下;并着手准备全面交接经营管理控制权等。

(b)委托人投资额达到____%时，矿山业主应全面交接矿山经营管理控制权及其它相关事宜。

注：此阶段时间可安排 - 个月。

3、过渡期阶段：委托人投资收购金额全额到位、矿山业主全面交接该矿经营管理控制权及其它相关事宜后，为确保委托人顺利开展各项经营活动，应设立过渡期。在过渡期阶段，矿山业主原班人马，应全面接受委托人组建的新的领导班子指挥领导，尽心尽责做好新班子下达的各项任务和安排。确保平稳过渡。

注：此阶段时间可安排 - 个月。

三、 委托人与被委托人介绍的矿山合作成功后，按照以下情况支付被委托人佣金(或者在收购成功后按排股份)如下：

1、佣金：委托人投资收购该矿山洽谈成功后，按照实际投资交易额的_____%支付佣金(税后)，并在委托人支付投资交易首付款时付清佣金。

2、安排股份：委托人投资收购成功后，将按排 ____%股份给被委托人。

3、佣金和按排股份可同时执行，也可只执行一种。经委托人与被委托人协商采用本条第 款执行。

四、 考虑投资收购有个长期过程，为保护在实际投资合作中不成功因素发生后伤害被委托人利益，按照投资收购过程中的不同阶段，委托人将先行支付被委托人相应的操作费用：

1、委托人进入介入期(a)(b)阶段,将一次性支付被委托人____万元人民币操作费用(此费用包括差旅、交通等)，投资收购成功的，从佣金中扣除该费用。投资不成功的，被委托人可不退还该费用。

2、委托人进入介入期(c)阶段,将一次性支付被委托人____万元人民币操作费用(此费用包括差旅、交通等)，投资收购成功的，从佣金中扣除该费用。投资收购不成功的，被委托人可不退还该费用。

五、委托人与矿山业主建立合作过程中的任何阶段，被委托人不承担任何风险(包括法律连带责任)。

六、其它事宜，将在正式签定投资收购协议时明确。

特此委托!

委托人(签章)：

年 月 日

被委托人详细信息：

联系地址： 邮编： 电话：

传真： 手机： 电子邮箱：指定汇款帐户：(1)开户行： (2)开户名： (3)卡户：

委托人详细信息：

银行开户名： 开户行： 账号：

营业执照号：

详细通讯地址： 邮编：

法人代表姓名： 身份证号：

电话： 手机： 电子邮箱：

账户授权委托书 篇15

致：x公司

兹授权 (身份证号码： )为我单位药品采购代表，负责与贵公司之间的药品业务洽谈及签订合同等相关事宜。如该购销人员发生变动，我单位将及时通知贵公司并提供变更后的人员委托书，否则由此而引发的问题由我单位负责。

授权采购品种：许可范围内的所有品种。

受委托人员联系电话: (公司固话)

授权期限：自 年 月 日 至 年 月 日 止。

特此委托

授权委托单位:

法定代表人(签章)：

日期： 年 月 日

备注：另附身份证(正反面)、上岗证、毕业证书复印件并盖红章。

账户授权委托书 篇16

委托人：_______，男，_______年_____月____日出生，公民身份证号码：_____________________。

委托人：_______，女，_______年_____月____日出生，公民身份证号码：_____________________。

受托人：_______，男，_______年_____月____日出生，公民身份证号码：_____________________。

委托事项：

我们，_______、_______夫妻拥有一套坐落在北京市海淀区泉宗路2号万柳家园X号楼号的房屋，该房屋建筑面积137平方米，该房屋房产证号码为：京房权证海私成字第_______号。现就出售该房屋事宜，我们夫妇委托_______为我们的合法代理人代表本人办理以下事项：

一、代为签署有关本人出售该房屋的房屋买卖合同、代为签订定金协议；

二、代为支付一切上述房屋应支付的费用；

三、代为办理产权过户手续及交纳相关税费、资金监管，交易过程所涉及的一切相关手续；

四、购房人如贷款购房，代为协助买方办理银行贷款手续；代为收取售房款等、签署一切相关文件；

五、代为办理水、电、煤、电话、有线电视更名手续；

六、代为在物业管理处办理相关物业更名手续；

七、代为办理该房屋出售的其它相关的一切事宜。

受托人在委托权限范围内所从事的一切法律行为及所签署的一切文件及所造成的法律结果，我们均予以承认。受托人在办理上述委托事项时无转委托权。

本授权委托书自签发之日起至上述事宜办完为止。

委托人：_______

_______年_____月____日

账户授权委托书 篇17

________银行：

我本人授权我公司员工________ (证件号：____________ )、员工________(证件号：________________ )，前来贵行办理________ 业务，授权代表在办理业务过程中签署的一切文件和处理与之相关的业务，代理人的一切行为均为代表本单位，与本人的行为具有同样的法律效力，本单位承担代理人行为的全部法律后果。有效期至____年____月____日。

法定代表人： ____________

被授权人：________________

单位公章：____________

____年____月____日

账户授权委托书 篇18

甲方（委托方）：__________________________ 身份证号码：___________________________ 乙方（受托方：__________________________ 身份证号码：___________________________

甲方将其房屋委托乙方进行出租及管理。为进一步明确对甲

方所属产权房屋及相关设施设备的租赁范围和日常管理的内容，经甲乙双方友好协商，现明确甲方房屋租赁授权委托的具体事项如下：

一、委托事项甲方授权乙方全权行使以下房屋的出租和经营管理权力。

二、房屋基本情况

1.房屋名称：

2.座落具体位置：

3.建筑面积：

4.房屋用途：

5.具体楼层：

三、委托权限

1.房屋的出租和日常管理；

2.房屋的物业管理；

3.房屋的相关设施设备的维护与管理；

4.法律法规规定由房屋产权方负责管理的其它事项。

四、委托期限委托期限为月，经甲乙双方签字盖章后，从年 月 日起至 年 月 日止。

甲方（盖章和签字）：乙方（盖章和签字）：

签订时间： 签订时间：