毕业实习鉴定表及护理病历书写解读

毕业实习鉴定表填写要求

1．《毕业生实习鉴定表》是证明学生毕业资格的人事材料，每人一册，不得复印，无更换，填表人应本着认真负责的态度实事求是填写。

2．本表填写时一律用黑色水笔，字迹端正、清楚。

3．封面填写说明：

（1）专业：写护理专业、或者助产专业；

（2）姓名：与毕业生生源上报时信息一致；

（3）年级、学号填写完整

4．表内所列项目由本人实事求是填写，要全部填写，不留空白，如有情况不明无法填写时，应写“不清”、“不详”及其原因，如无该项情况，亦应写“无”。

5.贴最近一寸正面半身脱帽照片

6.实习基本情况登记，实习时间与你的实习协议时间一致，我们大多数实习医院是9个月时间，有部分医院实习时间有特殊规定，但总之不能少于9个月。其余情况由医院如实填写：实习医院签章（必须先签字，后单位盖章）

7.护理技术操作登记表，完成一项你填写一项，不要最后补填。

8.实习指导教师评语由各科老师认真填写，签名，不能代签，（必须先签字，后科主任盖章）。（注：请将评语、签字、盖章、日期填写完整，特别注意时间上的逻辑顺序）最后成绩评定栏内加扣分项目。

9.自我总结如实公正填写在本科室实习的情况。

护理病历书写要求

护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

（一）书写护理病历总原则

1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范）。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

2.有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录）

3.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

(二)护理病历书写的基本要求

1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。

2.护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

3.护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：20xx-0x-xxxx:xx