姓名指导教师
学号专业
请假时间：共天
自 年 月 日至 年 月 日
请假事由：
研究生签字： 年 月 日
导师对请假事由是否属实，是否同意请假的意见：
导师签字： 年 月 日
学院主管院长意见：
主管院长签字(盖章)： 年 月 日
研究生院意见：
年 月 日
