姓名中心校学校名称出生年月参加工作时间截止本次请假前在本学期内请假累计（月）数本次请假事由情况说明需请假时限： 年 月 日至 年 月 日学校意见：（盖章）中心校意见：
（盖章）教育局领导批示
说明：上栏存根留中心校、区直校(园);请假一个月以上者下栏留教育局，一个月以下者留所在校保存。
