请假条模板表格大纲

“请假条”相当于公文中的“请示”,但比请示简便、灵活,格式可以不固定,也可以固定。下面是小编为大家搜集的2019请假条模板表格，供大家参考。

尊敬的xx：

我是科xx，患者xx，住院号xx，因个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。

离院时间：年月日时分

患者签名：

患者家属签名：

医护人员签名：

返院时间：年月日时分

姓名:工号:职别:代理人:

部门 :班次:组别:

请假事由

事假□病假□丧假□婚假□

兵役假□产假□特休假□其他□

请假期间 自 月 日 时至 月 日 时共 日 时

总经理 人事经理部门经理请假人

____________________:

我因_______________________________ ,于____月____日至____月____日请假______天，请批准。

科室负责人：__________

批准人：__________

请假人：____________ _____年____月____日

卫生院住院部：

本人系__科__床病人______，本人及家属因____________，住院期间___请假回家。医师已告知了我目前的病情是_____________如回家可能发生____________病变，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能发生的病变，病逝及意外后果，我愿意独自承担回家产生的一切后果，特声明与医院无关。并保证住院期间每天早晨10﹕00按时到达医院，积极配合医护人员查房及治疗，如未能做到以上几点，自动出院，特此证明。

请假人： 值班医生：

请假日期： 年 月 日 时 分