医院出据出生证明模板

幼儿出生医学证明,是由医院出具的，有一定的法律作用。以下是小编为大家精心整理的医院出据出生证明模板，欢迎大家阅读。

派出所：

兹有 前来我处申请办理/代为申办 的出生公证。据其称 现(原)户口登记住址为北京市 ，请协助调查，并将 的姓名、曾用名、性别、出生日期、出生地点、其生父母姓名填入下列表格，交办理人带回，以便及时为申请人办理公证书。

此致

敬礼

北京市方圆公证处

年 月 日

新生儿姓名：性别;(女)

出生日期(20xx)年(1)月(9)日(07)时(20)分

出生地(贵州)省(毕节)市(威宁)县(区)(玉龙乡)乡

出生孕(周)(41)周

健康状况(√)良好一般差

体重(3500)克身长(55)公分

母亲姓名：（王容）年龄：(23)国籍：(中国)民族：(汉)

身份证号：（5xxx6）

父亲姓名：（缪祥逵）

身份证号：（53xxx3x）

出生地点分类：(√)医院妇幼保健院家庭其他

接生机构名称：（玉龙乡卫生院）

签字：

日期xxxx年xx月xx日

签发机构(盖专用章)

时间：（20xx）年（02）月（17）日

兹证明赵xx(男)于xxxx年xx月xx日在（江苏省盐）城市出生。

赵xx的父亲是赵yy，赵xx的母亲是李zz。

中华人民共和国（福建省福州）市公证处

公证员：卓xx

二xxx年七月三日

注意：需要贴照片，并在照片上盖钢章;在日期上盖公证处章。