申请人：姓名（或用人单位名称）性别
地址职务（岗位）
法定代表人职务
委托代理人
被申请人：姓名性别
事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。
调解请求：
事实与理由：
为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解
（申请人签名或盖章）
年月日
