申请人:(基本情况)
申请人
对
人民法院
年
月
日( )
字第
号
,申请再审。
请求事项:
(写明申请人要求人民法院解决的具体问题)
事实和理由:
(主要阐述申请人对原裁判认定的事实、适用的法律、法规不当之处,以及所作出的判决结果不公之处。)
此致
附:原审
书抄件(或复印件)一份
申请人:
年 月 日