贫困家庭证明模板

学校：

贵校学生__________其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：

一、 家庭人口______人，家庭年收入约________元;

二、 主要收入来源：

______________________________________________________________________________________________________________

三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少 □医疗支出较大 □其它

_______________________________________________________________(填写) 确属贫困家庭。特此证明。

村委会(或街道居委会)或家庭联系人所在单位 乡、镇(含)或街道民政部门

盖章 盖章

地 址： 地 址：

经办人： 经办人：

年 月 日 年 月 日

盖章单位联系电话：___________ 盖章单位联系电话：_________

注：请用黑色钢笔或黑色签字笔一次填写完毕，涂改、填写不完整恕不受理。