工伤员工自己鉴定的协议（通用3篇）

工伤员工自己鉴定的协议 篇1

申请人：________________有限公司

法定代表人：________________

地址：________________

请求事项：

请求仲裁机构对_______的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

_______系申请人公司的职工，在生产岗位工作。________年____月____日上班时间，_______因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为____________进行治疗。______于________年____月____日自行委托广东_______________司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上______在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对_______的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

_______________区劳动争议仲裁委员会

申请人：________________

________年____月____日

工伤员工自己鉴定的协议 篇2

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________职务：_________________

请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：_________________

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____年_____月_____日

工伤员工自己鉴定的协议 篇3

_______________劳动能力鉴定中心：_________________

现委托我单位职工________________(男/女)身份证：________________到贵中心为我单位职工________________(男/女)身份证：_________________

办理：_________________□申请工伤劳动鉴定及签领相关文件

□申请非因工作劳动鉴定及签领相关文件

□其他：_________________

委托人：_________________

用人单位(盖章)：_________________

法人代表/经营者签名：________________

日期：_________________年月日

被委托人(签名、印指模)：_________________

日期：_________________