各类委托书格式（精选15篇）

各类委托书格式 篇1

我单位法人代表________，现授权_______为我公司代理人，全权办理__________的事宜。代理人在授权期间所签署的一切文件和处理与此有关的一切事务，我公司均予以承认。

委托期限至__________________止。

代理人无转委托权，特此委托。

委托单位：__________(盖单位公章)法定代表人:_______________(签章)

代理人_______(签字样本)

____ 年 _____ 月 _____ 日

各类委托书格式 篇2

委托人：

联系电话：

受委托人：

姓名：________关系：_______联系电话：_____________________

姓名：_______关系：_______联系电话：_____________________

委托人与___________________________________欠付______________款项人民币______________________________________________________________________(￥)事宜，依据有关法律规定，现委托______________作为合法代理人，受委托人根据委托人提供的有关债权资料，全权代理委托人解决欠款问题，请当事人予以支持配合为谢。

委托期限：自本委托书签发生效之日起至年月日止。

委托人：

20__年__月__日

各类委托书格式 篇3

委托人： 身份证号：

被委托人： 身份证号：

委托事项：

委托权限：

1.

2.

委托时限：自 年XX月X日至XX年XX月XX日 备注： 本委托书一式三份。签字生效。

委托人签名：

委托人电话：

被委托人签名：

被委托人电话：

委托日期： 年 XX月 日

附件：1. 委托人身份证复印件 合同委托书格式范文

2. 被委托人身份证复印件

各类委托书格式 篇4

工程名称： 中学泳池水回用工程

建设地点：

建设单位：

设计单位：

委托日期： 20xx 年 10 月 30 日

一、委托说明：

1、

2、

3、 工程名称： 委托依据：水质报告及相关法律法规。 工程概况： 游泳池溢流出的水及定期换水的外排水，日排水量为260m³，为节约水资源，特委托设计全套的中水回用系统，处理后的水质达到《城市污水再生利用 城市杂水质》(GB/T 18920-20xx)标准，出水水质达到绿化及冲厕的要求。

二、委托内容：

1、工艺设计方案;

2、设计图纸;

3、项目预算;

4、提供原水水质监测报告;

三、设计周期：15天

五、设计费计取：

建设单位 ：

经 办 人： 电话： 部门负责人： 电话： 领导审批：

设计单位：

经办人：

领导审批：

电话：

各类委托书格式 篇5

甲方：_________

乙方：_________

根据_________号《_________》及_________号《_________》的精神，_________市自来水总公司(以下简称甲方)，敬请各用水单位(以下简称乙方)通力合作，共同保障水费款按时回收，以确保自来水生产和供应的正常运行，经甲乙双方协商，就收款方式达成协议条款如下：

一、甲乙双方同意按照“同城特约委托收款结算办法”的规定，委托银行结算水费。

二、乙方授权其开户银行(付款银行)在收到甲方开户银行(收款银行)递交来的同城特约委托收款凭证后，直接从乙方账户中支付。

三、特约委托收款后，如乙方对收款有疑问时，可在一周内随带付款单与甲方联系，如确属甲方原因的，由甲方负责更正委托收款协议书委托收款协议书。

四、乙方因银行存款不足退票或不按期支付水费，甲方将依照《_________市城市供水管理办法》的有关规定收取滞纳金或拆表停止供水。

五、乙方因户名更改，银行帐号更变，需提前一个月到甲方办理更改手续。乙方如不及时办理，造成水费拖欠，后果由乙方负责承担。

六、“同城特约委托收款”的结算手续费由甲方负责。

七、本协议一式三份，甲乙双方，乙方开户银行(付款银行)各执一份。

甲方(盖章)_____________ 乙方(盖章)____________

法定代表人_______ 法定代表人______

_________年________月____日 _________年_______月____日

签订地点：_________________ 签订地点：________________

------

委托方：_________ (简称“甲方”)

住所：___________________________

电话：___________________________

传真：___________________________

受托方：__________(简称“乙方”)

住所：___________________________

电话：___________________________

传真：___________________________

各类委托书格式 篇6

致：_________________公司

我单位现委托 (姓名)作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名： 性别：

年龄： 职务：

身份证号码：

(代理人签字样本)

日期： 年 月 日

竞标申请人(盖章)：

法定代表人(签字)：

附：委托代理人身份证复印件

法定代表人身份证明及身份证复印件

各类委托书格式 篇7

委托人姓名：

受委托人姓名：

性别：

工作单位：

住址：

电话：

现委托 在我与 一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

委托人：

年 月 日

各类委托书格式 篇8

委托人： _________性别: _______身份证编号:________

被委托人: ________性别: _______身份证编号:________

本人工作繁忙,不能亲自办理相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人:

年 月 日

各类委托书格式 篇9

兹委托_________证券公司(下称贵公司)代理期货商品的买卖和有关业务，本人愿意遵守下列各项规定：

1.有关委托的期货买卖，概由贵公司代理本人与对方的当事人订立契约，或由贵公司再行委托代理人与对方当事人订立契约。

2.有关上述契约的订立，如在国内，则按照国内的有关法规订立，如在国外，则按照所在国家的有关法规订立。凡代理本人所订立的契约，对于本人完全发生效力，本人不得持任何异议。

3.本委托合约订立后，贵公司应于本人另行签署授权书后正式执行本人账户内的交易，一切交易由本人签署后立即生效，本人将承担应该承担的义务和后果，此授权除本人以书面通知贵公司终止外，合约继续有效。

4.贵公司或贵公司的代理人，因订立上述合约，或因买卖及有关业务而应支出的费用，包括税收、运输、存仓、管理和其他合理所需的款项，概由本人如数承担。

5.委托买卖的商品，其名称、商标、规格、数目、价格和订约以及交货付款的日期等均需另行填写“订单”，经本人或本人指定的被授权人签名或盖章，送请贵公司核实后执行。如果商品的价格未经本人或被授权人填明或约定，即以贵公司当日或当时所公布的价格为准，由贵公司记入订单，本人约对同意，绝无异议。

6.本人可以保证，所委托买卖的商品都以现款和实货交付与收受，并且负责承担履行契约规定的义务。本人应在贵公司先行储存款定数额的保证金(数额按交易所规定办)，以备本人有应负责支付的款项而不及时支付时，由贵公司全权处理，并由贵公司事后通知本人，这样做手续完备，本人毫无异议。

7.上述保证金的数额，将根据本人所委托买卖商品的实际情况，由贵公司增加或减少，如果未能按照规定调整保证金数额时，贵公司可以停止代理本人买卖，必要时还可以终止委托关系，结清收支帐款，如有不足，任凭贵公司依法追讨赔偿，或留置本人所有的商品，任由处置。如果本人还有其他违反契约的情况，贵公司也可以照此办理。

8.如果本人有实际困难或特殊原因而不能以实货实物为交付或收受时，均请贵公司平仓了结契约后就帐面进行计算，由本人负责其损失或收益。

9.贵公司因受委托而代理买卖商品，所需的通讯和业务方面的费用，由贵公司按照会计标准核算(按照交易规则)，都由本人负责支付花销。

10.本人委托贵公司买卖的商品，其进出口和其他一切手续，以及信用证的开出，概由本人自行办理。

11.本人把签字式样和印鉴留存贵公司，以便贵公司核对。

12.本人将约定的联络方式及本人的通讯地址，应向贵公司登记，请依照使用。如果发生不正确的效果，均由本人负责。如果通讯地址和约定的联络方法需要变更时，本人应向贵公司重新登记。否则，如因而发生任何损害概由本人负责，而与贵公司无关。

13.贵公司寄交本人的订单执行报表和帐单的邮寄后三天内除非由本人或贵公司管理部门经理提出修正外，均视为正确无误而不得提出异议。

14.订单、通知书、印鉴卡、登记簿、帐册和有关文件的格式，均由贵公司订购使用。

15.本委托书内约定的内容，如有不够完善的地方，可由贵公司酌情修改或补充，通知本人认可即生效。

16.如有涉及法律的纠纷，在国内一律遵照中华人民共和国的法律条文为依据进行法律诉讼，由此而产生的一切费用，都由败诉的一方单独承担。

17.本委托书的规定对于本人以后委托贵公司代理买卖商品及其有关业务全部有效，本契约将一直有效，除非双方同意终止契约。本人还委托贵公司代表本人签署和执行本人账户内的交易。

18.本人一切买卖订单的发生均可被视为本人深思熟虑后的决定，贵公司所提供的资料和信息仅供本人参考之用，并非交易获利的保证。

19.贵公司制定的交易规则，应被视为本委托契约的一部分，由双方共同遵守，本人在签订本委托契约的同时接受贵公司交易规则的副本。

20.本人特此声明已阅读并充分了解本委托契约书各条文的内容，特签名如下。

签署人姓名：_________________________________签名：_____________________(签章)

身份证号：_____________________

电话：________________________

住址：___________________________

证明人姓名：__________________

签名：___________________________(签章)

身份证号：_____________________

电话：___________________________

住址：___________________________

_________年___月___日立委托书人____________

各类委托书格式 篇10

项 目 名 称：应城市人民医院信息管理系统应用软件项目

委 托 日 期： 20xx年11月8日

招标委托协议书

甲方(委 托 单 位)：应城市人民医院

乙方(招标代理机构)：湖北省成套招标有限公司

根据《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国合同法》及其它相关法律法规的规定，经双方协商，就甲方信息管理系统应用软件项目委托乙方组织招标事宜，达成如下协议：

一、总则

(一)双方应严格遵守《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国合同法》及其他有关法律法规的规定，本着公开、公平、公正和诚实信用的原则组织实施招标。

(二)双方应严格按照本协议的规定，认真履行各自的职责，密切配合，分工协作，共同努力做好本项目招标工作。

二、招标委托

(一)甲方愿就信息管理系统应用软件项目委托乙方组织招标，并履行委托方的责任;乙方愿接受委托，履行招标组织者的责任，并对甲方负责。

(二)委托招标金额： 万元 。

(三)招 标 方 式： 公开招标 。

三、双方责任

(一)甲方的职责

1、负责委派一名项目负责人，全权代表甲方与乙方联系和处理招标过程中的有关事宜。

2、负责向有关部门办理项目审批或备案手续。

3、负责采购资金的落实。

4、向乙方提供委托招标项目的背景情况、项目批准文件(复印件)和项目招标所必须的技术资料，并对提供资料的真实性、完整性、准确性负责。

5、根据采购的进度要求，向乙方提出拟招标内容的技术要求：如设备的详细清单、技术参数、安装调试及使用要求;商务要求：如合同特殊条款、交货期、付款方式、到货目的地等资料。

6、协助乙方做好招标文件的编制工作，对乙方编制的招标文件进行审核，并向乙方出具招标文件审核确认函。

7、甲乙双方共同组织为项目招标必须进行的技术交流活动，协助乙方解答、澄清投标人对招标文件以及招标过程中的有关问题。

8、参加开标会和评标工作。

9、 按照《中华人民共和国招标投标法》及有关法律法规的规定，与乙方共同组织评标委员会，并负责评标专家抽取过程的监督。

10、根据评标委员会推荐的中标候选人及排序,按法定程序确定中标人。

11、根据乙方发出的《中标通知书》与中标人签订合同。

12、对评标过程及内容保密。

(二)乙方的职责

1、负责指定一名项目经理，全权代表乙方与甲方联系和处理招标过程中的有关事宜，并组成工作组，承办此次招标。

2、按照甲方的委托，精心组织本项目的招标工作，并向甲方通报招标的计划和进度，负责办理甲方所委托招标项目在招标活动中的全部手续

以及在湖北省综合招投标中心办理进场交易证明，保证招投标活动依法顺利完成。

3、 甲乙双方共同做好招标文件的编制工作，对招标文件的商务部分以乙方为主，甲方协助;技术部分，以甲方为主，乙方协助。乙方对招标文件的综合编制、汇总、审核、印刷、装订、发售负责。编制的招标文件必须经甲方审核确认后，才能对外发售。

4、按照相关规定，负责在国家指定的报刊或信息网络上发布招标预告、公告、公示等信息。

5、与甲方共同组织评标委员会，并负责评标专家的抽取工作。

6、与甲方协商确定开标程序，负责组织开标会。

7、负责组织和安排评标活动中的有关事宜，确保招标组织工作高效、严密。

8、负责整理编写《评标报告》，并按要求送甲方和有关行政主管部门备案。

9、负责向中标人发出《中标通知书》并通知中标方与甲方洽谈签订合同。

10、负责向未中标单位发出《未中标通知书》，并在法律、法规及招标文件允许的范围内做好未中标单位的解释工作。

11、承担招标过程中所发生与招标有关的各项费用。

12、对评标过程及内容保密。

四、招标收费：

根据国家发展与改革委员会办公厅发改办价格[20xx]857号文的规定，经协商由中标人按国家发展计划委员会计价格【20xx】1980号)文规定的标准，按 90% 向湖北省成套招标有限公司支付服务费，不向甲方收取任何费用。

五、其他

(一)若甲方提出中止招标活动，甲方负责承担由此引起的可能发生的投标人的索赔或补偿费用。乙方有义务协调处理。

(二)若乙方未按本合同所约定的条款履行责任义务，给甲方的工作造成被动的，甲方有权中止本协议。一切责任将由乙方承担。

(三)未尽事宜，经双方协商一致，签订补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。

(四)本协议书一式肆份，甲、乙双方各执贰份，由法定代表人或法定代表授权人签字(盖章)后生效。

甲 方：(盖章) 乙 方： (盖章)

法定代表人或法定代表 法定代表人或法定代表 授权人：(签字) 授权人：(签字)

电 话：0721-3245533 电 话：027-87816666/8202

传 真：0712-3222436 传 真：027-87235796

20xx年11月8日 20xx年11月8日

各类委托书格式 篇11

甲方系________妻子系________父亲系________母亲系________儿子

乙方系________车驾驶员

丙方系________车所有人

一.事故发生时间：________年________月________日;地点：________________

二.事故概况：________年________月________日中午，________驾驶________与________在________发生交通事故，________送________医院经抢救无效死亡。

三.协议条款：

甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在________分局交通警察支队的见证下,经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：

1.乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计________万元(小写：________元)整，其中包括已预付人民币________万元和剩余款项________万元。

3.甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。

4.本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金________万元，剩余款项________万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。

6.甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。

7.本协议一式四份，甲方和乙、丙方各执一份，分局交通警察支队留存一份，四份具有同等的法律效力，自双方签字(盖章)之日生效。

授权人签章(公章)：________________

身份证号：________________

日期：________________

各类委托书格式 篇12

_________________分公司：

我单位现全权委托与贵公司协商涉及基站租赁的相关事宜，租赁地址：_________________，我单位同意受托方代表我方与贵公司签订该基站租赁及用电合同，并履行合同项下权利义务，包括收取基站租金及电费。我单位对该合同项下权利和义务的全面履行承担连带责任。基于此合同事项产生的一切纠纷(包括但不限于产权纠纷)及相关衍生风险由我单位承担。如受托方不能继续与中国#有限公司天津市分公司履行合同下的义务，由我方继续与中国#股份有限公司天津市分公司履行合同下的义务。

委托方(产权方)：_________________受托方：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日____ 年 _____ 月 _____ 日

各类委托书格式 篇13

委托单位：

法定代表人： ，职务：

受委托人： 姓名： ，工作单位：

职务：

姓名： ，工作单位：

职务：

现委托上列受委托人在我单位与 因

纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人 的代理权限为：

代理人 的代理权限为：

委托单位： (盖章)

法定代表人： (签名或盖章)

年 月 日

各类委托书格式 篇14

委托人： 身份证号：

被委托人： 身份证号：

委托事项：

委托权限：

1.

2.

委托时限：自 年XX月X日至XX年XX月XX日 备注： 本委托书一式三份。签字生效。

委托人签名：

委托人电话：

被委托人签名：

被委托人电话：

委托日期： 年 XX月 日

附件：1. 委托人身份证复印件 合同委托书格式范文

2. 被委托人身份证复印件

各类委托书格式 篇15

委托人: 性别: 年龄: 住址: 电话: 受委托人: 通讯地址: 电话:

现委托上列受委托人在我与纠纷一案中，作为我的 诉讼代理人。代理人的代理权限为：

□一般代理：

代为调查、取证、答辩、出庭应诉。(可根据实际案情增加减少授权项目) □特别代理：

1.代为承认、放弃、变更诉讼请求;2.和解;3.提起反诉、上诉;4.包括一般代理的权限

委托人 受托人 年月日

( ) 律民字第 号

甲方:

法定代表人: 地址: 邮政: 编码: 电话: 传真: E_mail:

乙方 律师事务所地址: 邮政: 编码:

电话: 传真: E_mail:

甲方因纠纷一案，根据中华人民共和国《合同法》、《民事诉讼法》、《仲裁法》和《律师法》等有关法律法规的规定，聘请乙方的律师作为委托代理人。 甲乙双方按照诚实信用原则，经协商一致，订立此合同，共同遵守。

第一条 委托代理事项

乙方接受甲方委托，委派律师在下列□事项□案件中担任甲方的委托代理人：

1、对方当事人名称或者姓名2、案由

3、受理机关

4、涉及标的

第二条 委托代理权限(划√为确认，划×为否认)

一般代理或者特别授权，包括(选择项以划√为准)：

□调查取证;

□提起诉讼;

□提出答辩;

□代为承认、变更、放弃诉讼请求;

□提起反诉;

□进行调解或者和解;

□提起上诉;

□申请执行;

□收取或者收转执行标的;

□签署、送达、接受法律文书。

第三条 乙方的义务

(一)乙方委派 律师作为上述案件中甲方的委托代理人，甲方同意上述律师指派其他律师助理配合完成辅助工作，但乙方更换代理律师应取得甲方书面认可;

(二)乙方律师应当充分运用自己的专业知识和技能，尽心尽职地根据法律、法规的规定完成本合同约定的被委托事项，最大限度地维护委托人的合法权益;

(三)乙方律师应当遵循诚实守信的原则，依据法律、法规的规定做出专业判断，客观地告知甲方所委托事项可能出现的法律风险;

(四)乙方律师应当根据法律规定的时限、时效以及审理机关的要求，及时提交证据，按时出庭，及时办理受委托的事务;

(五)乙方律师应当及时告知委托人有关代理工作的情况，对委托人了解委托事项情况的正当要求，应当尽快给予答复;

(六)乙方在代理甲方案件期间，在涉及甲方的对抗性案件中，未经甲方事先书面同意，不得委派律师同时担任与甲方具有利益冲突的另一方的委托代理人;

(七)乙方律师对其获知的甲方的商业秘密/或者甲方的个人隐私负有保密责任，非由法律规定或者甲方同意，不得向任何第三方披露;

(八)乙方对甲方业务应当单独建档，对涉及甲方的原始证据、法律文件和财物应当妥善保管，设立交接记录。档案保存时间根据律师业务档案管理规定执行。

第四条 甲方的义务

(一)甲方应当真实、详尽和及时地向乙方律师叙述案情，提供与委托代理事项有关的全部证据、文件及其它事实材料，并对证据材料的真实性、合法性负责，若甲方隐瞒证据、伪造证据，因此出现的一切后果由甲方自行承担;

(二)甲方应当积极、主动地配合乙方律师的工作，甲方对乙方律师提出的要求应当明确、合理、合法;

(三)甲方应当按本合同规定的时间和金额向乙方支付律师代理费和工作费用;

(四)甲方指定 为与乙方律师联系的联系人，负责转达甲方的意见和要求，提供文件和资料等，甲方更换联系人应当书面通知委托代理人;

(五)乙方尊重甲方对委托代理事项做出的独立的判断和决策。但甲方非根据乙方律师提供的法律意见、建议、方案所做出的决定而导致的损失，由甲方自行承担。

第五条 律师代理费

经双方协商同意，甲方向乙方支付律师代理费，支付方式和金额见双方特别约定条款。 乙方户名：

开 户 行：

乙方账号：

金 额：

律师代理费以到达上述账号或收取现金同时由乙方开出发票为收讫。任何私人间的支付乙方均不予承认。

第六条 工作费用

乙方律师办理甲方委托代理事项所发生的下列工作费用，应当由甲方承担：

1、相关行政、司法、鉴定、公证及其他专业顾问等部门收取的费用;

2、 市外(包括远郊区县)发生的差旅费、食宿费及资料费、通讯费、翻译费等;

3、征得甲方同意后支付的其它费用。

支付方式见双方特别约定。

乙方律师应当本着节俭的原则合理使用工作费用。

第七条 合同的变更和解除

(一)甲乙双方经协商同意，可以变更或者解除本合同。

(二)因乙方追加委托事项或因增加诉讼当事人，当事人一方提出反诉、反请求等重大诉讼事件导致代理事项明显增多的情况时，乙方有权增加律师代理费。甲方应当合理地追加。否则，乙方仅在原委托范围内工作。

(三)甲方明确放弃委托事项，可以要求变更合同，甲乙双方合理确定律师收费。

(四)乙方有下列情形之一的，甲方有权解除合同：

1、未经甲方同意，擅自更换代理律师的;

2、因乙方律师工作延误、失职导致甲方蒙受损失的;

3、违反第三条第6—8项规定的义务之一的。

(五)甲方有下列情形之一的，乙方有权解除合同或暂停工作直致甲方自行纠正时止：

1、甲方的委托事项违反法律或者违反律师执业规范的;

2、甲方有捏造事实、伪造证据或者隐瞒重要情节等情形的;

3、甲方逾期 日仍不向乙方支付律师代理费或者工作费用的。

第八条 违约责任

(一)乙方无正当理由不提供第一条、第二条规定的法律服务或者违反第三条规定的义务，甲方有权要求乙方退还部分或者全部已付的律师费。但甲方不得以如下理由要求乙方退费：

1、甲方单方面又委托其他律师事务所的律师代理的;

2、乙方接受委托后，甲方以乙方收费过高为由要求退费的;

3、甲方作为被告时，乙方律师已经为出庭作好准备，而原告方撤诉的;

4、其他非因乙方或者乙方律师的原因，甲方不合理的单方解除合同的。

(二)乙方律师因工作延误、失职或者违反第三条第6—8项规定的义务之一，导致甲方蒙受重大经济损失，乙方应当通过已投保的律师执业责任保险向甲方承担赔偿责任。

(三)甲方无正当理由不支付律师代理费或者工作费用，或者不合理的单方解除合同，乙方有权要求甲方支付未付的律师代理费、未报销的工作费用以及延期支付的利息。

第九条 争议的解决

本合同适用中华人民共和国《合同法》、《律师法》、《民事诉讼法》、《仲裁法》等法律。

甲乙双方如果发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交□ 人民法院□ 仲裁委员会□中国国际经济贸易仲裁委员会 分会，按照提交仲裁时该会现行有效的仲裁规则进行仲裁，仲裁裁决是终局的，对甲乙双方均有约束力。

第十条 合同的生效

本合同正本一式叁份，甲乙双方各执一份，壹份存卷，本合同由甲乙双方代表签字并加盖公章，自 年 月 日之日起生效，自乙方律师完成本项目法律服务或双方解除本合同时止。

第十一条 通知和送达

甲乙双方因履行本合同而相互发出或者提供的所有通知、文件、资料，均以扉页所列明的地址、传真送达，一方如果迁址或者变更电话，应当书面通知对方。

当面交付文件的，在交付之时视为送达;通过传真方式的，在发出传真时视为送达;以邮寄方式的，挂号寄出或者投邮当日视为送达。

第十二条 其他特别约定：

甲方： 乙方：

律师事务所 代表： 代表：

年 月 日